新規入会者調査

●新規入会者は下記フォームから連絡してください。
●育成計画の立案や山行計画の案内の参考にします。

新規入会者調査フォーム

    ＊ は必須項目、漢字・カナは全角で、英数字・記号は半角で記入。

    * 氏名[漢字] ：
    　
    * 氏名[カナ] ：
    　
    * 生年月日[YYYY-MM-DD] ：
    　
    　※アドレス共用の場合も、ＰＣと携帯の両方に記入してください。
    * ＰＣメール ：
    　
    * 携帯メール ：
    　
    固定電話[0564-12-3456] ：
    　
    * 携帯電話[090-1234-5678] ：
    　
    * ウェブサイトのID[半角英数字] ：
    　
    * 現所属山岳会 ：
    山岳会所属歴 ：
    なし　あり　
    * 山行経験 ：
    1年未満　2～3年　4～10年　10年超
    * 山行頻度 ：
    1～2回/年　1～2回/月　3回/月以上
    * 山行形態 ：
    単独行　グループ　ツアー登山　組織登山　その他　
    * 保有装備 ：
    日帰り　小屋泊　テント泊　岩登り　雪山
    * 入会動機[全角60字以内] ：
    　
    * 初年度目標 ：
    日帰りハイキング　テント泊縦走　岩・雪・バリエーション　海外登山　その他　
    * 山行可能曜日 ：
    土　日　月　火　水　木　金　祝　不定期　その他　
    　連絡事項[全角60字以内] ：
    　

    記載内容を確認し、チェックを入れてから送信してください。